Je souhaite : [field id= »field_31″]

Nom : [field id= »namefa »]

Prénom : [field id= »6a3f206″]

Email : [field id= »email »]

Date naissance : [field id= »field_2″]

Adresse : [field id= »11991b8″] [field id= »field_3″] [field id= »92f97a7″] 

Téléphone : [field id= »field_5″]

Avez-vous des enfants? : [field id= »field_7″]

Nombre d’enfants + leur âge : [field id= »field_8″]

Profession : [field id= »field_9″]

Adresse professionnelle: [field id= »field_10″]

Activités-Loisirs : [field id= »field_11″]

Êtes-vous véhiculé(e)? : [field id= »field_12″]

Lieu de vie: [field id= »field_13″]

Nombre d’animaux : [field id= »field_15″]

Sont-ils stérilisés? : [field id= »field_16″]

Races, sexes, âges : [field id= »field_17″]

Si vous avez un ou plusieurs chiens, sont-ils : [field id= »field_18″]

Avez-vous des animaux à côté de votre domicile (si oui spécifier) : [field id= »field_19″]

Une personne est-elle présente dans la journée ? [field id= »field_20″]

Présence le midi ? [field id= »field_21″]

Nombre d’heures d’absence dans la journée ? [field id= »field_22″]

Possibilité d’emmener le chien sur lieu de travail: [field id= »field_23″]

Horaires de travail : [field id= »field_25″]

Travaillez-vous le week-end ? [field id= »field_24″]

Année d’études pour étudiants ENLV : [field id= »field_4″]

A partir de quand pourriez-vous accueillir un chiot ? [field id= »field_26″]

Êtes-vous sensibilisé(e) aux problématiques liées au handicap ? [field id= »field_27″]

Comment avez-vous connu HANDI’CHIENS? [field id= »field_28″]

Pourquoi souhaitez-vous devenir famille d’accueil ? [field id= »field_29″]

Etes-vous d’accord pour recevoir un(e) délégué(e) à votre domicile pour l’entretien de vote candidature ? [field id= »field_30″]